فیزیوتراپی بعد از آسیب لیگامان صلیبی قدامی زانو

 

پارگی رباط صلیبی بیشتر در حین انجام ورزش‌هایی اتفاق می‌افتد که مستلزم توقف‌ها، پریدن یا تغییر جهت‌های ناگهانی هستند. بسته به شدت آسیب، درمان می‌تواند شامل استراحت و فیزیوتراپی و  تمرینات توانبخشی، جهت کمک به بازیابی قدرت و ثبات، یا جراحی جهت تعویض رباط پاره شده و پس از آن توانبخشی، باشد.
رباط‌های صلیبی چگونه دچار آسیب می‌شوند؟

---

آسیب و پارگی رباط صلیبی خلفی بیشتر در تصادفات جاده‌ای اتفاق می افتد. در حالی که، آسیب رباط صلیبی قدامی بیشتر در لحظاتی از فعالیت‌های ورزشی که پا به صورت عمودی روی زمین قرار دارد اتفاق می‌افتد. برای مثال:

• در مواردی که پا قفل شده و بدن به جلو هل داده شود.

• در مواردی که زانوی خم شده با زور به جهت مخالف دامنه حرکتی طبیعی‌اش رانده می‌شود.

• یک پیچش، برای مثال، در هنگام اسکی کردن یا انجام سایر ورزش‌ها

علائم

---

• اغلب، یک صدای تق و به دنبال آن درد احساس می‌شود. معمولاً، بیمار روی زمین افتاده و توانایی قرار دادن وزن بدن روی پای آسیب‌دیده را ندارد.

• زانو، به دلیل تجمع خون ناشی از خونریزی رباط صلیبی قدامی در مفصل، ظرف چند دقیقه به سرعت ورم می‌کند.

• زانو درد مصدوم طی روزها یا هفته‌های نیز ادامه خواهد داشت. البته، در طول روزها یا هفته‌های آتی، همزمان با کاهش ورم، این درد نیز کاهش می‌یابد.

• هنگامی که زانو در حال استراحت است آسیب رباط صلیبی باعث درد نمی‌شود. اما، موقعی که حتی کمی از وزن بدن روی زانو قرار بگیرد، بیمار احساس می‌کند زانویش بی‌ثبات شده و توانایی کنترل آن را ندارد.

تشخیص

---

• پزشک مفصل زانو را از لحاظ وجود بی‌ثباتی ارزیابی کرده و بررسی می‌کند که آیا می‌توان استخوان ساق را نسبت به استخوان ران کمی جلوتر برد یا خیر.

• تقریباً در تمام موارد یک ام‌آرآی تجویز می‌شود، زیرا این آزمایش بافت‌های نرم را به طور دقیق اسکن کرده و به پزشک معالج امکان می‌دهد تا درون زانو را ببیند.

درمان

---

 

 

 

رایس (RICE)
بلافاصله بعد از بروز آسیب باید از سیستم رایس (استراحت (rest)، یخ (ice)، فشرده‌سازی (compression) و بالا بردن (elevation)) استفاده کرد. سپس، باید آسیب سریعاً توسط یک متخصص ارزیابی شود.
دارو
داروهای مورد استفاده برای آسیب رباط‌های صلیبی قدامی و خلفی عمدتاً شامل مسکن‌ها هستند. داروهای قبل از عمل عموماً بازدارنده‌های سیکلواکسیناژ۲ (COX 2) و داروهای مسکن شبه افیونی هستند. بعد از عمل نیز، بیماران می‌توان با استفاده از داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی و مسکن‌های شبه مخدر درد خود را تسکین دهند. همچنین، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی باعث کاهش تشکیل استخوان بعد از جراحی‌های رتاتور کاف و فیوژ‌ن ستون فقرات می‌شوند.
استفاده از بریسرباط‌های صلیبی قدامی و خلفی با همکاری هم تعادل زانو را حفظ می‌کنند. اگر قبلاً رباط صلیبیتان آسیب دیده است، باید از یک بریس زانوی لولادار استفاده کنید که می‌تواند هنگام انجام فعالیت‌های ورزشی از رباط‌هایتان محافظت کند. برای جلوگیری از آسیب، حتماً باید از وسیله‌های حفاظتی مانند این بریس‌ها برای زانویتان استفاده کنید.
تزریقدر درمان با تزریق پلاسمای غنی از پلاکت (پی‌ آر پی) از ترکیبات التیام‌دهنده به دست آمده از خون خود بیمار جهت افزایش توانایی بدن برای ترمیم خودش استفاده می‌شود. استفاده از پی ‌آر پی برای درمان آسیب‌های رباط‌ها و عضلات به دلیل مؤثر بودن آن در حال افزایش است؛ پی ‌آر پی (PRP) اثر تحریک کننده‌ای روی سلول‌های بنیادی موجود در ناحیه مورد نظر داشته و باعث می‌شود این سلول‌ها برای بهبود بافت‌های آسیب‌دیده سخت‌تر تلاش کنند.
اوزون‌تراپیاوزون با فراهم کردن مولکول‌های اکسیژن اضافی، که نقش مهمی در التیام آسیب‌دیدگی دارند، به ترمیم میتوکندری‌های سلول‌ها کمک کرده و باعث کاهش درد، بهبود انعطاف‌پذیری و قابلیت حرکت و ترمیم مفصل، رباط‌ها و تاندون‌ها می‌شود.
تزریق موضعی اوزون دارویی بی‌خطر بوده و رباط‌های صلیبی قدامی و قدامی را به طور مؤثری ترمیم می‌کند. اغلب، برای بهبود نتیجه، اوزون تراپی در ترکیب با پی ‌آر پی (PRP) انجام می‌شود. پرولوزون یک درمان ضدالتهاب نسبتاً بدون درد و سریع است که رباط‌ها را برای بهبود و ترمیم خود تحریک می‌کند. معمولاً، بسته به شدت و طول مدت شروع درد، برای رفع کامل آسیب به ۴ تا ۶ جلسه درمان نیاز است.
ماساژدرمانیتکنیک‌های ماساژدرمانی می‌توانند باعث کاهش ورم، افزایش گردش خون و قابلیت حرکت مفصل، و همچنین کاهش درد شوند. جامعه پزشکی ماساژدرمانی را یک مکمل درمانی مؤثر و بی‌خطر برای بسیاری از مشکلات عضلانی و مفصلی می‌داند.
طب سوزنیطب سوزنی عبارت است از فرو کردن سوزن‌هایی به باریکی مو در پوست برای جهت‌دهی به انرژی بیوالکتریکی موجود در بدن و شکستن هر گونه عامل مسدود کننده جریان انرژی حیاتی (کی (qi))، مایعات و یا خون در بدن. این تکنیک می‌تواند باعث کاهش درد به علت پارگی رباط زانو ، افزایش دامنه حرکت زانو و کل پا، و سرعت بخشیدن به فرآیند بهبودی شود. غالباً، استفاده از طب سوزنی در کنار ورزش، کایروپراکتیک و فیزیوتراپی تأثیر درمان را افزایش می‌دهد.
فیزیوتراپی

 

 

 

در پروتکل توانبخشی پس از این عمل باید به چند اصل توجه داشت:

 

      قبل از عمل زانو باید دامنه حرکتی فرد کامل باشد و همچنین زانوی بیمار بدون التهاب و تورم باشد تا از ایجاد فیبروز مفصلی پس از عمل جلوگیری شود.

 

     اولین هدف، بدست آوردن extension (باز شدن) زانو است.

 

     تمامی عضلات اندام تحتانی باید تحت کشش، تمرینات تقویتی و تمرینات هماهنگی شدید قرار گیرند.

 

      انجام تمرینات proprioception یا حس عمقی در این بیماران اهمیت زیادی دارد.

 

درد و تورم پس از عمل:

 

درد و تورم پس از پروسه جراحی واکنشی معمولی است ولی موجب مهار انقباض عضلانی و در ادامه آتروفی یا تحلیل عضلات می شوند. جهت تسهیل پروسه توانبخشی این دو واکنش باید هرچه زودتر مهار شوند. بهترین راه برای مهار آن استفاده از یخ روزی پنج مرتبه و هر مرتبه بمدت 10 دقیقه روی زانو، بالاتر بردن عضو نسبت به سطح قلب و بانداژ فشاری است.

 

Motion Loss (فقدان حرکت)

 

مهمترین عارضه پس از عمل این رباط از دست دادن دامنه حرکتی و ناتوانی صاف کردن کامل زانو (full extension) است. بنابراین اولین هدف در توانبخشی پس از جراحی بازگرداندن توانایی صاف کردن کامل زانو است. این بیماران باید به مدت 3-4 هفته بعد از عمل از زانوبند مفصل دار استفاده کنند تا هنگام راه رفتن پا را کاملا باز نگه دارد و در حد تحمل میتوانند پا را بر روی زمین قرار دهند.

 

برنامه کلی توانبخشی:

 

     بدست آوردن دامنه حرکتی کامل بازکردن زانو (full extension)

 

     انجام تمرینات حس عمقی (proprioception)

 

      استفاده از ثبات دهنده زانو برای سه تا چهار هفته

 

     بدست آوردن دامنه حرکتی خم کردن زانو (flexion)

 

     انجام تمرینات زنجیره بسته (کف پا در تماس با زمین) که انقباض عضلات جلو و خلف ران را با هم شامل می شود.

 

     تقویت عضلات اندام تحتانی و بازگشت به ورزش

 

اقدامات قبل از جراحی:

 

    کاهش درد و تورم

 

     داشتن دامنه حرکتی کامل

 

     داشتن قدرت انقباض عضلانی کافی

 

     توضیح پروتکل جراحی برای بیمار

 

     آموزش استفاده از عصا

 

      آموزش بانداژ فشاری

 

تمرینات قبل از جراحی:

 

   Ankle pump (خم و راست کردن مچ پا)

 

      بازکردن کامل زانو بطور غیرارادی (passive) 

 

     خم  کردن زانو (flexion) تا حد ممکن بوسیله دستگاه CPM

 

    SLR (بلند کردن یک اندام تحتانی از سطح قلب) در سه جهت flexion, abduction, adduction

 

      تمرینات زنجیره بسته شامل: squat در دامنه 10 تا 30 درجه، lunges ، step up

 

      تحریکات الکتریکی روزی نیم ساعت

 

     بکاربردن یخ بیست دقیقه در هر  هشت ساعت

 

 

 

اقدامات پس از جراحی:

 

 

 

هفته اول:

 

 

• استفاده از ثبات دهنده زانو

 

• بکاربردن یخ بیست دقیقه در هر  هشت ساعت

 

• بدست آوردن دامنه کامل صاف کردن زانو در حالت supine یا خوابیده طاقباز (حین تمرین ankle pump ) و همچنین در حالت prone یا خوابیده دمر. بیمار بر روی یک سطح سفت نشسته و یک بالشت در زیر پای عمل کرده می گذارد و اجازه می دهد تا نیروی جاذبه زانو را صاف کند.

 

 

 

 

 

• بدست آوردن توانایی 90 درجه خم کردن زانو (flexion) در پایان روز هفتم

 

• تمرینات SLR در سه جهت , abduction, adduction بیمار به دیوار تکیه داده یا دراز کشیده و پای سالم را خم کرده و کف پا را روی زمین قرار می دهد حال پای درگیر را در حالتی که زانو صاف بوده از مفصل لگن حرکت می دهیم و آنرا 6 ثانیه بالا نگه می داریم و این حرکت را در 3 جهت انجام می دهیم.

 

 

• تمرینات انقباض عضلات جلویی ران (quadriceps setting)

 

• کشش عضلات پشت ران (stretch of hamstring)

 

 

• اعمال وزن روی زانوی عمل شده در حد تحمل بیمار

 

• تمرین squat در دامنه 10 تا 30 درجه و weight shift

 

• Standing hamstring curl

•  پای مصدوم را  خم کرده و به باسن نزدیک میکنیم

• 

 

تمرینات تقویت حس عمقی

 

• انجام حرکات اختصاصی زانو و کشکک توسط فیزیوتراپیست (patella mobilization)

 

• خم کردن زانو

 

 

بر روی زمین نشسته و بوسیله پای دیگر پای مصدوم را خم می کنیم و سپس به کمک پای سالم آنرا صاف میکنیم

 

 

 

هفته دوم

 

 

• در انتهای هفته دوم دامنه خم کردن زانو باید به 105 تا 115 درجه برسد.

 

• Leg press تا دامنه 30 درجه

 

 

 

 

 

• دوچرخه ثابت با مقاومت کم

 

• اضافه کردن وزنه به تمرینات هفته اول

 

• تمرین wall squat در دامنه 10 تا 40 درجه

 

 

 

 

• برداشتن یک عصا در پایان هفته دوم

 

هفته سوم

 

 

• در انتهای هفته سوم دامنه خم کردن زانو باید به 115 تا 125 درجه برسد.

 

• ادامه تمرینات هفته دوم با افزایش میزان فشار

 

• راه رفتن در استخر (در صورت بهبود یافتن زخم)

 

• Lateral lunges

 

 

 

 

• Frontal & laretal step up (بالا رفتن از پله از جلو و کنار به آرامی در حالیکه پای سالم روی پله بالایی قرار می گیرد)

 

 

 

هفته چهارم تا ششم

 

 

• بدست آوردن توانایی خم کردن زانو تا دامنه بیشتر از 125 درجه

 

• ادامه تمرینات هفته سوم

 

• برداشتن زانوبند ثبات دهنده

 

• To-calf raise

 

 

 

 

 

 

 

• Frontal step down

• 

 

• Hip flexion (خم کردن پا از مفصل لگن)

 

• Terminal knee extension (استفاده از تراباند برای تمرین دامنه انتهایی باز کردن زانو)

 

 

 

 

هفته ششم تا هشتم

 

 

• ادامه تمرینات مرحله قبل

 

• عقب دویدن در استخر

 

• تمرینات زنجیره باز در دامنه 40 تا 90 درجه بازکردن مفصل

 

• تمرینات  تخته تعادل (tilt board)

 

 

هفته هشتم تا دهم

 

 

• دویدن رو به جلو در استخر

 

• دوچرخه به منظور افزایش استقامت

 

• تمرینات ایزوکینتیک در دامنه 40 تا 90 درجه با سرعت 120 تا 140

 

• تمرینات perturbation (ایجاد اختلال به منظور بر هم زدن تعادل)

 

 

هفته دهم تا شانزدهم

 

 

• ادامه تمرینات مرحله قبل

 

• شروع تمرینات plyometric

 

• بررسی تست های functional

 

• Hamstring curl خم کردن زانو با مقاومت

 

 

هفته شانزدهم تا بیست و دوم

 

 

• بدست آوردن دامنه کامل

 

• ادامه تمرینات تقویتی عضلات

 

• شروع دویدن

 

• تمرینات پرشی از روی مانع

 

• شروع شنا

 

• تمرین leg extension  در دامنه 90-30 و leg press در دامنه 45-0

 

 

 

 

از ماه ششم تا یک سال پس از عمل

 

برگشت به ورزش در صورت وجود شرایط زیر:

 

 

• قدرت عضله  quadriceps (جلویی ران) به 85% قدرت پای مقابل رسیده باشد.

 

• قدرت عضله hamstring (پشتی ران) به 100% قدرت پای مقابل رسیده باشد.

 

• نسبت قدرت عضلات hamstring به quadriceps (پشتی به جلویی) 70% یا بیشتر باشد.